2023年9月7日15时35分许,内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故,造成10人死亡、3人受伤。
日前,内蒙古自治区应急管理厅网站公布了该起事故的调查报告。
经调查认定:鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更,主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞,设备维护保养不力,作业人员违章指挥违规操作,现场人员大量聚集,在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖,导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。
事故基本情况
1.事故单位:鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司,由亿利洁能股份有限公司与山东能源集团西北矿业有限公司共同出资组建,主要产品规模30万吨/年合成氨和52 万吨/年尿素。
2.上级公司:亿利洁能股份有限公司。亿利洁能股份有限公司内部成立库布其工业事业部,对亿鼎公司等4家企业的安全、生产、经营情况进行统一调度和管理,事业部的人员由4家企业部分管理人员组成。亿利洁能股份有限公司是亿利资源集团有限公司控股的下属子公司。
3.检修维护单位:内蒙古库布其新能源装备制造工程有限公司。
4.特种设备检测单位:中国特种设备检测研究院。
事故直接原因
事故管道远传压力变送器位置违规变更,主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞,就地压力表和远传压力变送器显示失真,作业人员误判,在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作,导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出,现场作业人员大量聚集,导致伤亡后果扩大,造成重大人员伤亡。
对有关责任人员的处理建议(一)因死亡免于追究责任人员(6人)
1.任伟,装备制造公司检修分厂副厂长,亿鼎公司化肥分厂大检修项目负责人。
2.李鹏,装备制造公司总经理,公司安全生产第一责任人。
3.柴福,亿鼎公司安全员,负责气化和净化装置安全管理工作。
4.杨亮,亿鼎公司化肥分厂副厂长,负责气化、净化安全管理。
5.康杰,亿鼎公司法定代表人,总经理,亿利洁能公司事业部安全副总经理,同时履行亿鼎公司安全总监职责,是公司安全生产第一责任人。
6.周煜,亿利洁能公司事业部副总经理、亿鼎公司副总经理,分管化肥分厂。
(二)司法机关已采取强制措施的人员(7人)
1.王刚军,装备制造公司安全管理部安全工程师,负责公司安全生产管理工作。
2.张海龙,装备制造公司生产部(保运)副经理、检修分厂厂长,负责协调亿鼎公司检维修。
3.郝来疆,装备制造公司安全总监。
4.刘刚,亿鼎公司化肥分厂厂长、特种设备安全总监。
5.王波,亿利洁能公司事业部和亿鼎公司安全管理部副经理。
6.贾让平,亿利洁能公司事业部副总经理,亿鼎公司挂名安全总监(实际由康杰履行职责)。
7.高智军,亿利洁能公司事业部总经理,负责事业部全面工作。
此外,装备制造公司安全员,亿鼎公司工艺工程师、安全工程师,中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人,亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。